Fentanyl, la tolleranza sta cambiando la dipendenza

Giancarlo Cerveri, vicepresidente della Società Italiana di Psichiatria: «In Italia il problema è ancora in una fase precoce, ma non possiamo abbassare la guardia. Se il fentanyl dovesse diffondersi anche in Europa, sarà necessario ricalibrare i protocolli di cura».

La diffusione del fentanyl negli Stati Uniti sta mostrando una delle conseguenze più estreme della dipendenza da oppioidi: lo sviluppo di livelli di tolleranza talmente elevati da mettere in discussione anche alcuni degli attuali protocolli utilizzati per il trattamento dell’astinenza.

A richiamare l’attenzione sul fenomeno è uno studio dell’Università della California, Los Angeles (UCLA), pubblicato sulla rivista Drug and Alcohol Dependence e ripreso da Repubblica in un approfondimento di Valentina Arcovio.

Secondo i ricercatori, alcuni consumatori abituali arrivano ad assumere quotidianamente quantità di fentanyl che, in assenza di una tolleranza sviluppata nel tempo, sarebbero incompatibili con la vita. Il consumo medio rilevato nello studio corrisponde a circa 125 milligrammi di fentanyl puro al giorno, l’equivalente di circa 1.250 dosi ospedaliere da 100 microgrammi.

Una condizione di “super-tolleranza” che rende più complessa anche la gestione clinica della dipendenza e dell’astinenza.

Il meccanismo biologico della tolleranza

«In realtà, parliamo di un fenomeno biologico noto da tantissimo tempo», spiega Giancarlo Cerveri, vicepresidente della Società Italiana di Psichiatria, direttore del Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze della ASST di Lodi.

Alla base c’è il progressivo adattamento dell’organismo alla presenza della sostanza. I recettori sui quali agiscono gli oppioidi, sottoposti ripetutamente a concentrazioni non fisiologiche, diventano progressivamente meno sensibili.

«Quando vengono stimolati con concentrazioni non fisiologiche, questi recettori vanno incontro a tolleranza: diminuiscono fisicamente di numero. Di conseguenza, per ottenere lo stesso effetto, il soggetto è costretto ad aumentare costantemente il dosaggio».

È un meccanismo conosciuto da decenni anche per l’eroina. Un aspetto particolarmente pericoloso riguarda la perdita della tolleranza durante un periodo di astinenza: l’organismo recupera progressivamente la propria sensibilità e riprendere successivamente la sostanza alle dosi utilizzate in precedenza può determinare un’overdose fatale.

Con il fentanyl, tuttavia, la situazione assume dimensioni nuove a causa dell’elevatissima potenza della sostanza, che può portare a livelli di tolleranza estremi.

Un mercato illecito estremamente imprevedibile

Lo studio statunitense ha analizzato più di 500 campioni di sostanze e intervistato consumatori nell’area di Los Angeles. Oltre alle quantità assunte, emerge un secondo elemento di grande pericolosità: l’imprevedibilità della concentrazione di fentanyl nei prodotti acquistati illegalmente.

La percentuale di principio attivo rilevata nei campioni può infatti variare enormemente. Questo espone il consumatore a un rischio particolarmente elevato: una quantità apparentemente simile di sostanza può contenere concentrazioni di fentanyl profondamente differenti, aumentando il pericolo di overdose.

Parallelamente, livelli così elevati di tolleranza possono rendere più difficile la gestione dell’astinenza. Negli Stati Uniti alcuni pazienti che arrivano nei servizi di emergenza necessitano di dosaggi molto più elevati rispetto al passato per raggiungere una stabilizzazione clinica.

Stati Uniti e Italia: due situazioni ancora molto diverse

La situazione americana ha caratteristiche specifiche. Cerveri ricorda come l’attuale epidemia di oppioidi affondi le proprie radici anche nella diffusione, per molti anni, di prescrizioni eccessivamente disinvolte di antidolorifici oppioidi.

«Negli Stati Uniti l’epidemia ha radici profonde e controverse, strettamente legate alla piaga dei painkillers prescritti con troppa facilità e scriteriata leggerezza per anni».

La situazione italiana è, almeno per il momento, differente.

«Il problema esiste, ma siamo in una fase decisamente più precoce. Da noi c’è una consapevolezza diversa e una prescrizione molto più controllata rispetto agli Stati Uniti», sottolinea Cerveri.

Il vicepresidente SIP evidenzia come nel nostro Paese esista, per certi aspetti, anche il problema opposto: una resistenza culturale all’utilizzo degli oppioidi che può arrivare a limitarne l’impiego anche quando sarebbero clinicamente indicati, per esempio nel trattamento del dolore nei pazienti terminali.

Questo atteggiamento ha avuto finora anche un effetto protettivo rispetto alla diffusione su larga scala delle dipendenze da oppioidi osservata negli Stati Uniti. Non significa, tuttavia, che il rischio possa essere sottovalutato. Alcuni segnali, tra cui i furti di farmaci registrati anche sul territorio nazionale, impongono attenzione e monitoraggio.

Preparare i servizi prima dell’emergenza

L’esperienza statunitense rappresenta quindi un’indicazione importante anche per l’Europa. Se il fentanyl dovesse diffondersi stabilmente nel mercato illegale, i servizi sanitari e i SerD – Servizi per le Dipendenze potrebbero trovarsi davanti a pazienti con livelli di tolleranza molto diversi da quelli ai quali sono tradizionalmente abituati.

Questo renderebbe necessario ripensare anche alcuni strumenti terapeutici.

«Le terapie sostitutive e di riduzione del danno dovranno eventualmente essere ricalibrate verso l’alto», afferma Cerveri.

Il fenomeno osservato negli Stati Uniti rappresenta dunque un segnale da non ignorare. Prevenzione, sorveglianza del mercato delle sostanze, formazione degli operatori e capacità dei servizi di adattare tempestivamente i propri protocolli saranno elementi fondamentali per evitare che un’eventuale maggiore diffusione del fentanyl trovi il sistema sanitario impreparato.

La sfida è intervenire prima che l’emergenza raggiunga le dimensioni osservate oltreoceano.

Fentanyl, la tolleranza sta cambiando la dipendenza | Articolo di Valentina Arcovio per Repubblica

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